Caviglia

  • caviglia

La caviglia è l’articolazione più distale dell’arto inferiore ed è quella che connette il piede alla gamba. E’ costituita da tre ossai: l’epifisi distale del perone, il terzo distale della tibia (detto “pilone” o “plafond” tibiale) ed il corpo dell’astragalo.
In tal modo viene a conformarsi una struttura a pinza o a mortaio, data dal perone (la cui epifisi distale costituisce il malleolo laterale) e dal plafond tibiale (col malleolo mediale), tra i quali si incastra il corpo dell’astragalo; La pinza è tenuta insieme anche da dei legamenti, alcuni dei quali entrano in contatto con il piede, mentre il LEGAMENTO/MEMBRANA INTEROSSEA (il forte e robusto legamento che si trova tra la tibia e il perone) giunge fino all’articolazione del ginocchio.

L’apparato capsulo-legamentoso atto a stabilizzare la caviglia, particolarmente importante ed interessato dalle distorsioni, è costituito da varie strutture legamentose:

LEGAMENTO COLLATERALE LATERALE, che si oppone alle sollecitazioni in varismo della caviglia e che a sua volta comprende:
–     Legamento peroneo-calcaneare
–     Legamento peroneo-astragalico anteriore
–     Legamento peroneo-astragalico posteriore

LEGAMENTO DELTOIDEO (mediale), che origina prossimalmente dal malleolo mediale (tibia) e si allarga distalmente a ventaglio inserendosi con un’ampia base sulla parte mediale del piede (sull’astragalo, sul calcagno e sullo scafoide). Questo spesso legamento è costituito da due strati (uno superficiale ed uno profondo) e si oppone alle sollecitazioni in valgismo della caviglia.
COMPARTIMENTO ANTERIORE
–     Membrana interossea
–     Legamenti tibio-peroneali

MUSCOLI della GAMBA
ANTERIORI
–     Tibiale anteriore: effettua la flessione dorsale del piede e porta medialmente la pianta del piede
–     Estensore lungo dell’alluce: estende l’alluce
–     Estensore lungo delle dita: estende le altre quattro dita
–     Peroniero terzo: estende il quinto dito

LATERALI: i muscoli peronieri lungo e breve permettono il movimento di eversione.

POSTERIORI

Loggia SUPERFICIALE: determinano la flessione plantare del piede, associato ad un leggero movimento di torsione mediale. Nella stazione eretta stabilizzano la caviglia.
Tricipite della sura: formato da gastrocnemio e soleo, che presentano il tendine più spesso e robusto di tutto il corpo – il tendine calcaneale o d’Achille. Permette di stare in punta di piedi
Muscolo plantare

Loggia PROFONDA
Tibiale posteriore: è un anti-pronatore. Distribuisce il peso del corpo tra le teste delle ossa metatarsali, contrastando la tendenza al piattismo e spostando il peso verso la parte laterale del piede
Flessore lungo dell’alluce: flette la prima falange, soprattutto in situazione di tallone sollevato
Flessore lungo delle dita: flette le altre quattro dita
Popliteo: ha una debole azione flessoria del ginocchio e può ruotare la gamba medialmente

PATOLOGIE DELLA CAVIGLIA
PATOLOGIE TRAUMATICHE
DISTORSIONI (con eventuale LESIONE LEGAMENTOSA in quelle di III grado): sono eventi estremamente frequenti, soprattutto tra gli sportivi.
La maggior parte delle distorsioni avviene in inversione, poche in eversione. Ne consegue che il compartimento legamentoso più frequentemente interessato sia quello esterno (di solito il primo legamento ad essere lesionato è il peroneo-astragalico anteriore e successivamente il peroneo-calcaneale), meno spesso il danno avviene a carico di quello interno (legamento deltoideo).
Gli sport più frequentemente incriminati sono pallavolo, basket, calcio e corsa.
La maggior parte delle DISTORSIONI viene trattata con un trattamento incruento: si effettua un bendaggio (ad esempio col tensoplast) e, successivamente, si sottopone il paziente ad un programma di riabilitazione propriocettiva. Più raramente si effettua un gesso.
Tenendo l’articolazione a riposo e in scarico, infatti, il legamento col tempo cicatrizza. Magari non raggiunge la stessa capacità del legamento iniziale, ma rinforzando la muscolatura e dando al paziente un buon assetto propriocettivo si raggiunge un buon risultato.
Anche per quanto riguarda le LESIONI LEGAMENTOSE, la chirurgia è estremamente rara: una volta esclusa una possibile frattura da strappo o da impatto dei malleoli mediale e peroneale all’RX, il trattamento è ancora un bendaggio col tensoplast. Il trattamento chirurgico di ricostruzione lo si effettua generalmente solo in professionisti di alto-altissimo livello che devono recuperare molto velocemente.
Nelle FORME CRONICHE, in quei pazienti che non sono stati trattati adeguatamente e nei quali residua una lassità o addirittura un’instabilità, è possibile ricostruire con una plastica il legamento esterno ed il legamento mediale.
Il trattamento incruento risulta comunque alquanto efficace nella maggior parte dei casi: secondo gli studi, infatti, i soggetti che dopo aver avuto una distorsione ed essere stati trattati in modo incruento si trovano, più avanti nel tempo, a dover effettuare una revisione con ricostruzione legamentosa non sono più del 5% (quindi una bassa percentuale).

ROTTURA DEL TENDINE D’ACHILLE
E’ il tendine più robusto del corpo. La sua lesione è tipica “dell’atleta della Domenica”, quel soggetto di età media (tra i 30 e i 45 anni) che fa una partita a calcetto una volta a settimana senza riscaldamento e senza allenamenti infrasettimanali, e che spesso ha anche avuto delle tendinopatie nel corso della sua storia: è un soggetto con un tendine ancora funzionale, ma meno resistente, per cui potrà rompersi con minor forza.
La rottura si manifesta classicamente con un dolore acuto e improvviso che dà la sensazione che qualcuno abbia tirato un sasso o una pugnalata nella caviglia, inoltre si aggiunge l’impotenza funzionale (non ci si riesce più a sollevarsi in punta di piedi).
Inoltre il segno di Thompson è positivo: mettendo il paziente supino e stringendo il suo polpaccio tra le mani, se il tendine è integro si osserva il movimento congruente del piede corrispondente, se il tendine è rotto ciò non si verifica. Essendo interrotta la continuità del tendine, palpando è anche possibile constatare che in quel punto c’è una piccola concavità, corrispondente alla lesione;
Per il trattamento, è possibile seguire molte strade.
Come confermano recenti studi, un tendine lesionato, grazie alla potenza rigenerativa del peritenonio (che generalmente rimane integro), è in grado di guarire autonomamente semplicemente riducendone i capi e mettendo un gesso in equino a gambaletto. Si farà poi la fisioterapia a distanza di breve tempo.
Altri autori sostengono però che un tendine così trattato va incontro ad un maggior rischio di lesionarsi nuovamente nel tempo: di conseguenza negli ultimi anni, soprattutto nei pazienti più giovani e sportivi semi-professionisti/dilettanti, si tende ad effettuare una ricostruzione del tendine d’Achille tramite una tenoraffia, open o percutanea

FRATTURE
Quando l’ energia del trauma è maggiore le componenti ossee della caviglia possono fratturarsi.
Il trattamento consiste innanzitutto in una riduzione col gesso perché l’articolazione è lussata, successivamente si fa una sintesi ORIF (Open Reduction Internal Fixation: si apre il focolaio, si riduce la frattura e si mette una fissazione interna) con placche e viti.
Qui è sempre necessario un intervento chirurgico perché si tratta di fratture instabili. I risultati sono ottimali, anche se, come in tutte le fratture articolari, si ha come complicanza a distanza l’ARTROSI.